兒童/成人鼾癥診療  

1.成人鼾癥：打鼾，醫(yī)學(xué)上叫阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)，是一種以睡眠打鼾伴呼吸暫停和日間思睡為主要臨床表現(xiàn)的睡眠呼吸疾病，患病率為2%～4%。該病可引起間歇性低氧、高碳酸血癥以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，并可導(dǎo)致高血壓、冠心病、心律失常、腦血管病、認(rèn)知功能障礙、2型糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害。研究表明，未經(jīng)治療的重度OSA患者病死率比普通人群高3.8倍。國(guó)內(nèi)20家醫(yī)院的數(shù)據(jù)證實(shí)，我國(guó)OSA患者高血壓患病率為49.3%，而頑固性高血壓患者中OSA患者占83%，治療OSA對(duì)這部分患者血壓的下降效果肯定。此外，OSA人群發(fā)生卒中的概率是對(duì)照組的4.33倍，病死率是對(duì)照組的1.98倍。OSA對(duì)身體多個(gè)系統(tǒng)都會(huì)造成損害，是一種名副其實(shí)的全身性疾病。因此，對(duì)于OSA對(duì)身體危害的廣泛性和嚴(yán)重性。

2.兒童鼾癥：而兒童鼾癥也是兒童時(shí)期常見(jiàn)的睡眠疾病，在任何年齡的兒童中的可以發(fā)生，發(fā)病率約1%-5%，且在2-6歲的兒童中最為常見(jiàn)。嚴(yán)重的阻塞性睡眠呼吸暫停，不僅僅會(huì)讓小孩變丑、變傻，它對(duì)小孩生長(zhǎng)發(fā)育的影響是全身性的，包括白天困倦、生長(zhǎng)發(fā)育落后、尿床、夢(mèng)游、和睡眠驚醒等等。

（1）由于長(zhǎng)期的張嘴呼吸，小孩的面部頜骨發(fā)育會(huì)受到嚴(yán)重影響，出現(xiàn)長(zhǎng)臉、門(mén)牙突出（齙牙）、牙列不齊、小下頜、嘴唇變厚等表現(xiàn)，這就是典型的“腺樣體面容”。

（2）由于夜間睡眠時(shí)的打鼾造成睡眠質(zhì)量差及缺氧，可引起白天注意力不集中、學(xué)習(xí)成績(jī)下降和過(guò)于活躍、沖動(dòng)、叛逆和攻擊性等行為問(wèn)題。

（3）睡眠期間的能量消耗增加，以滿足呼吸做功增加的需求。同時(shí)，由于生長(zhǎng)激素的分泌主要是人體處于深睡眠狀態(tài)下最多，而鼾癥患兒夜間生長(zhǎng)激素的分泌可能會(huì)降低。從而導(dǎo)致兒童的生長(zhǎng)發(fā)育遲滯。

二、兒童/成人鼾癥的成因

1、身體肥胖

　　肥胖是引起打鼾的最重要的原因之一。由于肥胖者的氣道通常要比正常人狹窄，白天清醒的時(shí)候，咽喉部肌肉收縮時(shí)氣道保持開(kāi)放，因而不會(huì)使氣道受到堵塞。但是晚上睡眠時(shí)神經(jīng)興奮性下降，肌肉松弛，咽部組織堵塞，使上氣道塌陷，當(dāng)氣流通過(guò)狹窄部位時(shí)，會(huì)產(chǎn)生渦流并引起震動(dòng)，陣陣鼾聲也就產(chǎn)生了。

2、舌頭肥大

　　盡管有的人體形并不胖，但很可能他的局部太胖了，譬如扁桃體、軟腭和舌體肥大、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、咽喉松弛、舌后綴等。這些器官和組織的局部肥胖或變形，都可能引起咽腔狹窄，呼吸氣流不暢，尤其是在睡覺(jué)時(shí)神經(jīng)興奮性下降。而扁桃體腺樣體肥大是造成兒童鼾癥最主要的原因。腺樣體和扁桃體是位于鼻腔后端后口咽部的淋巴組織，有免疫功能。但是由于炎癥反應(yīng)，尤其是鼻、咽等部位如果經(jīng)常發(fā)炎，將會(huì)刺激扁桃體和腺樣體組織的增生。腺樣體通常會(huì)在6歲時(shí)達(dá)到高峰，12歲以后逐漸消退，至成人絕大部分就退化看不見(jiàn)了。如果腺樣體和扁桃體增生明顯，堵塞了上氣道，則會(huì)引起打鼾。

3、鼻部異常

呼吸道鼻咽部、頜部有生理性異常也是引起打鼾的原因。譬如鼻中隔偏曲、鼻息肉等都可引起鼻部狹窄，造成氣流堵塞，引起打鼾。還有頜面部發(fā)育畸形，如小頜畸形等，也可造成鼻咽部呼吸時(shí)氣流受阻，在晚上睡眠時(shí)更為嚴(yán)重，引起打鼾。

4、心血管病變

打鼾與心血管疾病似乎有天然的聯(lián)系。原因在于習(xí)慣性打鼾者多有不同程度的呼吸暫停所致的低氧血癥，導(dǎo)致血壓上升。當(dāng)然，還有原本既有高血壓又有習(xí)慣性打鼾者，容易由于打鼾而誘發(fā)高血壓。

三、兒童/成人鼾癥的診治

1、非手術(shù)治療主要針對(duì)一些輕度鼾癥病人。

（1）睡時(shí)調(diào)整體位，改仰臥為側(cè)臥，可能減輕或消除鼾聲。

（2）減肥?？捎酶鞣N方法，如應(yīng)用藥物，控制飲食，加強(qiáng)活動(dòng)等，以減輕體重，常可取得一定效果。

（3）藥物治療。睡前服抗憂郁藥，普羅替林30mg，可能奏效。睡前應(yīng)避免使用酒精、安眠藥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑。

（4）睡時(shí)用持續(xù)正壓通氣法，通過(guò)面罩導(dǎo)入氣流，壓力維持在5—15cmH2O之間。

2、手術(shù)治療

原則上應(yīng)采取相應(yīng)的措施，除去致病的因素。因鼻息肉、鼻中隔偏曲者，應(yīng)需要摘除鼻息肉，矯正鼻中隔；扁桃體和（或）腺樣體肥大者，可施行扁桃體和（或）腺樣體切除術(shù)，都可取得良好效果。對(duì)于扁桃體Ⅱ度及以上肥大的成人OSA患者，單純扁桃體切除術(shù)可顯著改善患者的客觀及主觀指標(biāo)，短期(1～6個(gè)月)手術(shù)有效率可達(dá)85%，短期手術(shù)治愈率可達(dá)57%。懸雍垂腭咽成形術(shù)或腭咽成形術(shù)，是近年來(lái)常用的治療OSA手術(shù)方法之一。手術(shù)切除腭舌弓的一半、軟腭邊緣粘膜、懸雍垂以及腭弓：可同時(shí)行扁桃體切除。術(shù)后可增加軟腭、扁桃體窩和咽后壁間的空間，以減少上呼吸道的阻力。故術(shù)后鼾聲減輕，甚至消失。

低溫等離子體介紹

 1.低溫等離子體手術(shù)原理

等離子體刀技術(shù)是一種將特定波形下的電能，通過(guò)多極刀頭在人體組織中激發(fā)血液、粘膜和軟組織中的氯化鈉（Nacl)分子，使其變成等離子體狀態(tài)。再由等離子體狀態(tài)中的高速帶電粒子直接打斷組織分子鍵，使組織中蛋白質(zhì)汽化分解成H2、O2、CO2、N2和甲烷等低分子量氣體，達(dá)到對(duì)組織的   汽化、切割、打孔、消融、皺縮、剝離、止血、修復(fù)等作用。

2.低溫等離子體手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

（1）微創(chuàng)性：

    低溫等離子下的組織損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)要小于其它機(jī)械性切割方式，在縮小組織體積的同時(shí)保護(hù)了粘膜，便于功能恢復(fù)；

（2）安全性：

    工作溫度低，消融溫度：40～53℃，止血溫度：40～58℃，切割溫度：40～70℃。作用范圍局限，對(duì)周?chē)M織損傷極小，傷口反應(yīng)輕，水腫不明顯

（3）可控性：

    功率檔位和時(shí)間都可自行調(diào)節(jié)，治療的深度可以自行控制，最精確可以控制到0.5mm。等離子刀可憑術(shù)者手感控制進(jìn)刀的深淺和方向，這是激光、微波、超聲等所不能達(dá)到的，等離子手術(shù)在直視下進(jìn)行，對(duì)突入后鼻孔的腺樣體組織也能徹底消融，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，對(duì)于出血部位也能及時(shí)徹底止血。由于咽部重要結(jié)構(gòu)均在視野中，避免操作的盲目性，減少了手術(shù)的副損傷，并可防止嚴(yán)重并發(fā)癥如腭咽閉合不良、鼻咽部狹窄等。對(duì)比普通射頻、激光和微波等方法，等離子手術(shù)的工作溫度較低，對(duì)組織的穿透深度較淺，對(duì)周?chē)M織的創(chuàng)傷也相對(duì)較小

（4）出血少疼痛輕：

能自動(dòng)識(shí)別三種組織結(jié)構(gòu)：血液、粘膜組織、間質(zhì)組織、鹽水，并輸出相應(yīng)的波形和能量，凝血使用脈沖波有效的防止組織粘連和滲透并形成≤30dmm的凝固層； 粘膜治療采用了強(qiáng)力波快速瘢痕收縮形成阻抗不深透肌層, 間質(zhì)消融適用柔和間斷波能均勻的擴(kuò)散滲透和防止粘連。傷口愈合速度快，一般術(shù)后五天左右就可出院。

3.低溫等離子體手術(shù)在五官科的適用范圍

 （1）鼻部等離子刀手術(shù)

   肥厚性鼻甲打孔、消融術(shù)；鼻息肉、粘膜切除術(shù)；過(guò)敏性鼻炎神經(jīng)切除、消融術(shù)； 鼻纖維血管瘤切除術(shù)、鼻出血止血術(shù)；鼻腔組織粘連切除術(shù)。

 （2）咽部等離子刀手術(shù)

舌根減容術(shù)；軟腭成形術(shù)；扁桃體切除術(shù)、止血術(shù)；腺樣體切除、止血術(shù)；咽惰性淋巴瘤切除術(shù)；粘膜腫瘤剝離止血術(shù)

 （3）喉部等離子刀手術(shù)

會(huì)厭囊腫切除術(shù)；喉癌切除術(shù)；聲帶息肉、小結(jié)消融術(shù)；喉乳頭狀瘤切除術(shù)

 （4）其它等離子刀手術(shù)

口底部贅體切除術(shù)；甲狀腺瘤切除術(shù)